ISTITUTO TECNICO SETTORE TECNOLOGICO 
“Enrico Fermi”

Specializzazioni:    ELETTRONICA ED ELETTROTECNICA – INFORMATICA E TELECOMUNICAZIONI  
 MECCANICA, MECCATRONICA  – TRASPORTI E LOGISTICA
Corso Serale: ELETTROTECNICA ED AUTOMAZIONE - MECCANICA

Via Capitano di Castri, 144 - 72021  Francavilla Fontana (BR)
Tel. 0831/ 852132 (centr.) Fax 0831/813187 
 E-mail brtf02000p@istruzione.it - Sito WEB:  www.itisff.

ALLEGATO 1  

DOMANDA ESPERTO PROGETTISTA oppure COLLAUDATORE
PON FESR E.1 2014-1004

Al Dirigente Scolastico 
ITST “E. Fermi” 
	Via Cap. DI Castri, 144
72021 – Francavilla Fontana
 
_ l _ sottoscritt _ ________________________________________________________________ nat_ a _______________________________ (provincia di _______ ) il ___________________ e residente in ______________________________________________ (provincia di _______ ) c.a.p. ___________ via _____________________________________________________ n.____ tel. ______________________ e-mail ______________________________________________ 
CHIEDE

di partecipare, con riguardo al Progetto PON –FESR- E-1 2014-1004, alla procedura di selezione, mediante valutazione comparativa, per il conferimento dell’incarico di :

    ESPERTO INTERNO PROGETTISTA*

    ESPERTO INTERNO COLLAUDATORE* 	

*barrare una delle due figure 

_ l _ sottoscritt _ , consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR n. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci,

DICHIARA

sotto la propria responsabilità :
1.  di essere cittadin__  italian__ ; 
2.  di godere dei diritti politici; 
3. di non aver subito condanne penali ovvero di avere i seguenti procedimenti penali in corso _________________________________________________________________________ ; 
4.  di essere/non essere pubblico dipendente presso______________________________________________;  
5. di essere in possesso dei requisiti di accesso, richiesti nell’Avviso pubblico relativo alla presente procedura di selezione, come specificato nell’allegato curriculum vitae; 
6. di essere in possesso delle conoscenze/competenze necessarie per documentare la propria attività, attraverso l’uso della piattaforma telematica dei Fondi Strutturali; 

7. di impegnarsi a svolgere la propria attività, come previsto dallo specifico calendario predisposto dal Dirigente scolastico; 
8. di non essere collegato, per nessuna ragione, a Ditte o Società interessate alla partecipazione alla gara per la fornitura delle attrezzature informatiche, relativa al Progetto summenzionato;
9. di essere un docente interno in servizio presso codesto Istituto.

 __l__  sottoscritt__ dichiara di aver preso visione e di accettare integralmente le disposizioni e le condizioni previste nell’Avviso pubblico di selezione. 
Si allegano: 
1. Curriculum vitae formato europeo (All. 2) 
2. Scheda autovalutazione titoli (All. 3)

Luogo/Data __________________________                                                                                                                                                

                                                                                                                                 In fede

                                                                                                        __________________________________

Informativa ai sensi dell’art.13 del D. L.vo n. 196 del 30.06.2003, recante norme sul trattamento dei dati personali.

I dati sopra riportati sono raccolti ai fini del procedimento e per il quale sono rilasciati;
saranno utilizzati esclusivamente per tale scopo e, comunque, nell’ambito delle attività istituzionali dell’Istituto Comprensivo “F. Fiorentino” di Battipaglia (SA) titolare del trattamento.
All’interessato competono i diritti di cui all’art. 7 del D. L.vo 196/2003.

__l__ sottoscritt __  __________________________________________________________________ nato/a a  ________________________________________ il _________________________________
autorizza il trattamento dei suoi dati personali, in conformità al D. L.vo 196/2003.

Luogo/Data ____________________________   
                                                                        
                                                                                                                              Firma          

                                                                                              __________________________________